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■ お名前（ニックネーム可）：
■ ご利用予定日：　月　日
■ ご希望のセラピスト：
■ ご希望のお時間：　時　分〜
■ コース：　分コース
■ ご指名：初指名 ／ 本指名
■ ご利用エリア（小倉北区など）：
■ ご利用予定のホテル：
■ 合流方法：待ち合わせ ／ ホテル先入り ／ ご自宅
■ セラピストとお約束済み：はい ／ いいえ
■ お支払い方法：現金でお支払い
■ その他ご質問など：

※セラピストとDMなどでお約束済みの場合も、正式なご予約には店舗へのご連絡が必要です。